Canino Incluido en Mentón, 2 Casos Clínicos

Se define como pieza dentaria “incluida”, a un diente que se mantiene en los tejidos osteomucosos mas allá del período de erupción fisiológica y que se encuentra impedido de erupcionar por hueso o dientes adyacentes con su formación radicular completa; y como “no erupcionado” a la pieza dentaria durante el período fisiológico de pre erupción con su formación radicular incompleta.
Consideramos una pieza dental como “incluida” cuando se encuentra intra-ósea, con su saco epitelio-conjuntivo íntegro y sin comunicación con la cavidad oral.

A diferencia de una pieza “retenida” o “impactada” que ya rompió su saco pericoronario, pero no alcanzó la oclusión con su antagonista. Es muy importante conocer los signos precoces de inclusión para actuar con técnicas interceptivas y evitar los diagnósticos tardíos que indefectiblemente conllevarán el empleo de técnicas ortodóntico-quirúrgicas.

Se denominan dientes heterotópicos, aquellos que debido a la migración de su germen, están retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales, ángulo mandibular, cóndilo o apófisis coronoides.

La inclusión del canino es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia después del tercer molar. Es por tanto una de las situaciones que más frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer diario, y que no podemos descuidar debido a la gran importancia tanto estética como funcional que este diente presenta.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la inclusión del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores embriológicos, destacando la localización alta del germen y su rotación, y factores mecánicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis maxilar (ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolución filogenética, las desarmonías dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes temporales. Dentro de estos factores mecánicos podemos considerar también otras patologías como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un obstáculo a la erupción del canino. 

Otros factores que pueden condicionar la inclusión del canino son enfermedades sistémicas como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o enfermedad de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metabólicas como el raquitismo.

Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la población, siendo tras los terceros molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusión.

El canino presenta también una preferencia sexual, siendo más frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombres (0.35 %).

La retención del canino puede causar diversas patologías generalmente en forma de accidentes clínicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusión parcial y comunicación con gérmenes patógenos de la cavidad oral, propagación de una infección vecina, quistes foliculares, y más raramente absceso subperióstico palatino, celulitis geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial. 

También puede causar accidentes mecánicos como rizálisis de dientes adyacentes, accidentes protéticos que cursan con una inestabilidad protética dolorosa, accidentes neurológicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como quistes foliculares y ameloblastomas.

Actitud terapéutica

Las opciones de tratamiento van a depender mucho del tipo de retención o inclusión (vestibular/lingual o palatino), la severidad de la misma y la edad del paciente.

La mayoría requiere de una intervención quirúrgica, remoción, exposición o transplante; con o sin tracción ortodóntica post cirugía.

En esta ocasión les comparto 2 casos clínicos resueltos por el Dr. Rivas Galindo de caninos incluidos en mentón.

Caso Clínico 1












Caso Clínico 2










Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial, Hospital Maciel (Montevideo, Uruguay). Llamado a INTERNO


FECHA DE INICIO DEL LLAMADO: 23 de JULIO DE 2012

FECHA DE CIERRE DEL LLAMADO: 28 de AGOSTO 2012

OBJETIVOS:

  • Integrar el equipo de Cirugía Buco Maxilofacial.
  • Participar de todas las actividades que se desarrollan en policlínica, en block quirúrgico y en la urgencia.
  • Conocer el espectro de actividades que comprende la cirugía buco maxilofacial.
  • Desarrollar las actitudes y capacidades diagnósticas.

CARGA HORARIA: La actividad se desarrollará los lunes y los miércoles con DEDICACION EXCLUSIVA

PERIODO DEL CARGO: El desempeño de la actividad será por 6 (seis) meses. El cargo cesa inmediatamente al cumplirse el período. No habiendo posibilidad de extensión.

REQUISITOS:

  • Interés en la cirugía buco maxilofacial.
  • Estar cursando 5to año o,
  • hasta cinco (5) años de recibido al cierre del llamado.
  • Tener disponibilidad horaria.
  • Conocimiento del idioma ingles.

SELECCIÓN: Se realizará por concurso de méritos.

Los interesados deben concurrir al Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Maciel (Policlínica Nº 13, entrada por calle Guaraní) los días miércoles de 14:00 a 17:00 horas o comunicarse con el Dr. José Crestanello al 099 296 220 o al correo macielscbmf@gmail.com para entregar el currículo y concertar una entrevista.

Principios del Dr. Millard, como ser un buen cirujano

David Ralph Millard, Jr. (1919-2011) fué uno de los solamente 10 cirujanos nombrado Cirujano Plástico del Milenio, por los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plásticay quien expresaba por medio de estos principios las líneas a seguir para lograr ser un cirujano cabal.

PRINCIPIOS DE PREPARACIÓN:

1. Correcto orden de prioridades.

2. La aptitud debería determinar la especialización.

3. Movilice las capacidades auxiliares.

4. Reconozca sus limitaciones.

5. Amplíe sus capacidades de hacer lo mejor.

6. Busque dentro de si los deseos del paciente.

7. Tenga un objetivo y un sueño.

8. Conozca el ideal de la belleza normal.

9  Familiarícese con la literatura.

10. Guarde y mantenga un registro exacto.

11. Ayude a la condición física y la comodidad del paciente.

12. No subestime al enemigo.

PRINCIPIOS DE EJECUCIÓN:

13. Diagnosticar antes de tratar.

14. Regrese lo que es normal a la posición normal y manténgalo ahí.

15. Las pérdidas de tejido deben ser substituidas por tejido de la misma clase.

16. Reconstruya por unidades.

17. Haga un plan, un modelo, y un segundo plan (el bote salvavidas).

18. Invoque al enemigo de un escocés (su maestro).

19. Use el tejido de Robin Hood.

20. Considere un donante secundario.

21. Aprenda a controlar la tensión.

22. Perfeccione su arte.

23. Cuando tenga duda, no lo haga.

PRINCIPIOS INNOVACIONALES:

24. Mantenerse con ojo crítico.

25. Evite caer en la rutina.

26. Imaginación provoca innovación.

27. Piense cuando este abajo y convierta un revés en una victoria .

28. Investigue verdades básicas por experimentación de laboratorio.

PRINCIPIOS CONTRIBUCIONALES:

29. Ganar acceso a los problemas de otras especialidades.

30. La enseñanza de nuestra especialidad es nuestro mejor legado.

31. Participe en misiones reconstructivas.

Fracturas mandibulares en Pacientes irradiados

No nos cansamos de leer el Blog de Cirugía Oral y Máxilo Facial del Dr. Juan Andrés Rodríguez de Granada, España.

De aquí tomamos un resumen de un Caso Clínico y posteriormente realizamos una actualización del gran capítulo de la Cirugía Máxilo Facial, la Osteo Radio Necrosis (ORN).

Foto 1. Ortopantomografía previa a la intervención con fractura patológica en zona de implantes mandibulares izquierdos (escalón en la basal mandibular).


Foto 2. Ortopantomografía tras la resolución del cuadro clínico. Nótese que no se colocó osteosíntesis alguna, a pesar de lo cual la fibrosis de tejidos blandos evitó la elevación del fragmento distal mandibular izquierdo.



Fotos 3, 4 y 5. Clínica tras la resolución del cuadro clínico de ORN en enfermo irradiado por Carcinoma Epidermoide Oral y rehabilitado con prótesis fija implantosoportada. El Paciente presentaba al acudir a la consulta, exposición ósea oral y fístula crónica cervical. Se retiraron los implantes cercanos al foco, la prótesis fija y se cerró el defecto intraoral tras la secuestrectomía con colgajo nasogeniano izquierdo.
Las fracturas en Pacientes irradiados suelen ser fracturas patológicas en el contexto de una radionecrosis mandibular u osteoradionecrosis (ORN). 

La ORN se caracteriza clínicamente por una exposición ósea crónica, dolor, inflamación, fístulas intra y extraorales.

Radiológicamente se puede observar una disminución de la densidad ósea con micro y macro fracturas, destrucción de la cortical ósea y pérdida de la trabeculación de la esponjosa ósea.

La ORN ocurre entre el 4-35% (en algunas series hasta en 54%) de los enfermos irradiados por carcinomas de cavidad oral y orofaringe.

La radiación terapéutica produce alteraciones morfológicas irreversibles en huesos y vasos sanguíneos:

  1. Hipocelularidad: pérdida de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos activos.
  2. Alteración del metabolismo óseo normal: con debilitamiento de los procesos regenerativos.
  3. Susceptibilidad extrema a las infecciones en el hueso desvitalizado.
  4. Endarteritis obliterante radioinducida con hialinización.
  5. Trombosis y fibrosis de vasos, obliteración de la luz vascular con descenso progresivo de la vascularización (hipovascularización) con la consiguiente hipoxemia.

Cualquier infección odontogénica periodontal o dental, o una dirupción traumática de la mucosa pueden desencadenar el cuadro de la radionecrosis mandibular (en el maxilar superior la radionecrosis es menos frecuente). La ORN es más frecuente en los 3 primeros años tras la Radioterapia.

Entre los factores de riesgo tenemos:

  • Relacionados con el tumor: tumores en la vecindad del hueso y dientes (cinco veces más riesgo de ORN). Intervenciones mandibulares por recurrencia del tumor.
  • Relacionados con la dosis administrada: lógicamente hay mayor riesgo cuanto mayor dosis. Con 80 Gy el riesgo se triplica en pacientes dentados. Influye también el volumen irradiado y la combinación con la braquiterapia.
  • Relacionados con el paciente:
    • Caries, periodontitis, patología periapical.
    • Traumas protésicos.
    • Extracciones dentales tras la radioterapia o inmediatamente antes de ésta.
    • Mala higiene, alcoholismo y tabaquismo.

Tratamiento de la ORN

  1. Tratamiento conservador: curas locales (povidona yodada, agua oxigenada), antibióticos, y desbridamientos periódicos bajo anestesia local cuando se delimitan los secuestros.
  2. Oxigeno hiperbárico (HBO). Puede ser de ayuda en el tratamiento conservador junto a lo comentado en el punto 1.
  3. Secuestrectomía amplia (mandibulectomías segmentarias) con reconstrucción microquirúrgica del defecto óseo y fijación rígida o semirrígida. La reconstrucción microquirúrgica se hace imprescindible cuando el déficit de tejidos blandos es importante.

Las fracturas mandibulares en enfermos irradiados que no han desarrollado ORN pueden ser un desencadenante del proceso, pues se rompe la continuidad de la mucosa oral por el traumatismo o el tratamiento y se interviene sobre un hueso con menor potencial curativo por las alteraciones vasculares y metabólicas óseas antes comentadas. Los principios del tratamiento de estas fracturas es el mismo que en los sujetos no irradiados: reducción y estabilización de los fragmentos. La fijación de los fragmentos se realiza de forma individualizada, según las circunstancias del paciente, hospital en el que se trata, medios disponibles, y experiencia del cirujano. Pueden usarse:

  1. Fijación rígida. Muchas veces abordaje extraoral (zonas posteriores). Reducción anatómica perfecta. Fijación interna estable. Placas de reconstrucción o compresión perfectamente conformadas y sobreadaptadas a la superficie mandibular, oclusión perfecta. Tornillos bicorticales. Técnica atraumática. Movilización temprana.
  2. Fijación semirrígida o con miniplacas. Generalmente vía intraoral; con tornillos monocorticales, siguiendo la línea oblicua externa en ángulo mandibular. En zona sinfisaria y cuerpo mandibular doble miniplaca subapical y basal con 2.5 cm de distancia. Refuerzo con doble miniplaca vía transbucal en ángulo cuando con una sola miniplaca queda abierta la línea de fractura en la zona inferior.

Recomendaciones adicionales:

  1. Abordaje conservador.
  2. Antisepsia extrema.
  3. Tratamiento antibiótico.
  4. Mínima desperiostización (para no disminuir la vascularización).
  5. Seguir disciplinadamente las recomendaciones postoperatorias de dieta, higiene y evitar los hábitos tóxicos.

Odontoma, actualización y Casos Clínicos

En este artículo incluimos varios Casos Clínicos de Odontomas Compuestos y Complejos resueltos por los Dres. Ernesto Márquez Rancaño, Reinaldo Alain Rivas de Armas, Reinaldo Enrique Delis Fernández y Willian Portal Fernández del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro de Villa Clara, Cuba; de los Dres. Oliver Rodríguez-Recio Canga y Cristian Rodríguez-Recio Canga y del Dr. Luis Manuel Junquera, Cirujano Maxilofacial y Profesor Titular de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Oviedo, Principado de Asturias, España.

El término “Odontoma” ha ido cambiando desde su introducción, en 1867 por Broca, hasta su acepción actual como una neoplasia benigna mixta (ectodermo y mesodermo) de origen odontógeno, es decir, con este término se designan las lesiones de células odontogénicas epiteliales y mesenquimales completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento. Están formados por tejidos dentarios calcificados, mezclados en diferentes sentidos y proporciones. Han existido en todos los tiempos, en el hombre y en varias especies de mamíferos. Son los tumores más frecuentes de los maxilares, con una incidencia entre 22% y 67%, y son los tumores Odontogénicos más frecuentes entre el 65% y 80%, con elevada presentación en niños y adolescentes.

Ahora bien, pregunta de examen (la sufrí personalmente), el Odontoma es un Tumor?

Si nos basamos en que un tumor es un agrandamiento anormal de los tejidos, podríamos decir que el odontoma no es un tumor, ya que es un hamartoma; es tejido normal, en un lugar que le corresponde del cuerpo humano, simplemente que está en exceso.

Existen múltiples clasificaciones, la de Tiecke, que los divide en ameloblástico, compuesto y complejo; Bhaskar los clasifica en compuestos, complejos y quísticos; Blad – Sutton los divide también en odontomas quísticos y sólidos (compuestos), estos últimos se subdividen en compuestos complejos, compuestos combinados, compuestos geminado y gestante, así como, compuesto dilatado. A pesar de esto la más extendida y aceptada de todas ellas es la de la OMS, de 1971, que los subdivide en: complejos y compuestos.

Compuesto:

Formado por estructuras muy semejantes a un diente normal, esmalte, dentina, cemento y pulpa; pero de morfología y tamaños muy diversos.

No presentan predilección de género y por lo general se presentan en el sector anterior de los maxilares, 60% a 65%.

Es dos veces más frecuente que el odontoma complejo.

Radiográficamente se ven como múltiples dentículos rodeados de un halo radiolúcido.

Si en un paciente encontramos varios de estos odontomas, debemos sospechar la presencia del Síndrome de Garnerd.


Complejo:

Desde el punto de vista histopatológico los odontomas complejos se caracterizan por dentina primaria fundamentalmente, esmalte calcificado e hipocalcificado, cemento inmaduro y una cápsula.

Son los mismos tejidos pero en una masa desordenada y desorganizada.

Se localizan frecuentemente en las zonas posteriores, 65% a 70% en molares inferiores.

Pueden llegar a expandir tablas óseas, dependiendo de su tamaño.

Caso 1

Paciente de sexo femenino, 10 años de edad, piel blanca, con antecedentes de salud, que presentaba ausencia clínica de 21, 22, 61, 62 y 63 (según refería los dientes temporales se habían exfoliado espontáneamente). Al examen clínico intraoral, buena cronología y secuencia de brote en las demás hemiarcadas, presentaba un aumento de volumen de la tabla vestibular en el nivel de la brecha antes mencionada de aproximadamente dos centímetros en su mayor diámetro, duropétreo de contornos indefinidos, asintomático y de coloración normal, de 3 años de evolución. Al examen radiográfico se observaba una masa compuesta por una imagen mixta de contornos no definidos, con material radiopaco particulado, en relación con las coronas de 21, 22, 23 y otro diente supernumerario. Se decide intervenir quirúrgicamente la tumoración con extremo cuidado de no dañar los dientes permanentes involucrados, y realizarles una alveolotomía conductora.


Figura 1: Abordaje vestibular, apréciese la gran tumoración que protruía la tabla.


Figura 2: Múltiples dentículos separados y unidos en masas extraídos junto con un diente supernumerario.

Caso 2

Se trata de un paciente de 13 años de edad, sexo masculino, piel blanca, con antecedentes de salud, que acude a consulta por presentar persistencia del 53 y 54, con linguoversión del 12 y vestibuloversión de 11, el resto del examen intraoral fue normal en cuanto a secuencia y cronología de brote. Discreto aumento de volumen de la tabla vestibular en la región del 13 y 12, de coloración normal, 1 cm en su mayor extensión, duropétreo, asintomático y de 1 año de evolución. Al examen radiográfico se aprecia imagen mixta a predominio radiopaco con múltiples formaciones semejantes a pequeños dientes de bordes no muy definidos y en relación con las coronas de la primera bicúspide y el canino de esa hemiarcada. Se decide realizar la exéresis de la tumoración, enlazar al canino y realizarle alveolotomía conductora a la bicúspide.


Figura 3: Veintitres dentículos extraídos junto con el diente temporal.

Caso 3

Paciente femenina de 12 años de edad con antecedentes de salud, que acude a consulta por presentar persistencia de 82 y 83, adecuada cronología y secuencia de brote en las demás hemiarcadas, presentado un discreto aumento de volumen en el fondo del surco vestibular a nivel del sitio señalado de consistencia duropétrea, coloración normal, 1 cm en su mayor diámetro, asintomático y de 1 año de evolución. El examen radiográfico descubre una imagen compleja a predominio radiopaco, con múltiples estructuras semejantes a dientes pequeños con halo radiolúcido definido a su alrededor de forma ovalada y aproximadamente 1,5 cm de diámetro en su mayor extensión, la vertical, en relación con las raíces de los dientes deciduos mencionados y las coronas del 42 y 43, a un nivel bien apical. Se decide exéresis de la tumoración con alveolotomía conductora para ambos dientes impactados, a través de un abordaje vestibular.


Figura 4: Imagen radiográfica compleja, relacionada apicalmente con coronas de lateral y canino.


Figura 5: Treinta y cinco dentículo extraídos con cápsula y diente temporal.

Caso 4

Varón de 23 años de edad que fue remitido a nuestro servicio por una masa dura en la región posterior del maxilar superior izquierdo. El paciente, que no presenta antecedentes personales de interés, comenzó a notar la masa trece meses antes de acudir a su odontólogo. La tumoración no era dolorosa, pero transmitía al paciente una sensación de ocupación de espacio en su cavidad oral. A la exploración intraoral se evidenciaba la presencia de una masa de color amarillento-blanquecino de consistencia sólida ocupando la región distal del diente 2.6, englobando asimismo toda la tuberosidad del maxilar superior izquierdo. La masa había erupcionado dentro de la cavidad oral y estaba rodeada de encía adherida, como observamos en las imágenes, ocupando el espacio de los dientes 2.7 y 2.8.



Figuras 6 y 7: En las imágenes podemos observar el aspecto intraoral del odontoma erupcionado.

La ortopantomografía preoperatoria mostraba la presencia de una imagen radiodensa de 30 milímetros de diámetro máximo. Sobre la tumoración se evidencia la presencia del diente 2.7 incluido, que muy posiblemente haya facilitado la erupción del odontoma.


Figura 8: En la imagen podemos observar la radiopacidad ovalada en relación íntima con la corona no erupcionada del segundo molar.

Con el diagnóstico preoperatorio de odontoma, fibrodontoma ameloblástico u osteoma periférico, la lesión y el molar incluido fueron extirpados bajo anestesia general. El lecho remanente fue cureteado.


Figuras 9 y 10: En las imágenes podemos observar el lecho remanente tras la extirpación del odontoma y del diente incluido.

Figuras 11 y 12: En la primera imagen contemplamos la pieza quirúrgica en la que se aprecia la impronta del molar incluido en la parte superior de la misma. En la segunda imagen observamos el diente molar colocado sobre el odontoma en la misma posición en la que estaba prequirúrgicamente según la huella que se puede apreciar en la figura anterior.



En la misma intervención también se extirpó el diente 4.8. El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico clínico de odontoma complejo. En la imagen de microscopía óptica se observa una mezcla desordenada de tejidos dentales en la que se puede identificar epitelio odontogénico comprendido en espacios dentro de la dentina; antes de la desmineralización, los huecos entre el epitelio y la dentina contenían esmalte. Un año después de la cirugía el paciente no había sufrido ninguna complicación y estaba completamente asintomático.


Figuras 13 y 14: Imagen de microscopía óptica y ortopantomografía un año después de la cirugía.