Canino Incluido en Mentón, 2 Casos Clínicos

Se define como pieza dentaria “incluida”, a un diente que se mantiene en los tejidos osteomucosos mas allá del período de erupción fisiológica y que se encuentra impedido de erupcionar por hueso o dientes adyacentes con su formación radicular completa; y como “no erupcionado” a la pieza dentaria durante el período fisiológico de pre erupción con su formación radicular incompleta.
Consideramos una pieza dental como “incluida” cuando se encuentra intra-ósea, con su saco epitelio-conjuntivo íntegro y sin comunicación con la cavidad oral.

A diferencia de una pieza “retenida” o “impactada” que ya rompió su saco pericoronario, pero no alcanzó la oclusión con su antagonista. Es muy importante conocer los signos precoces de inclusión para actuar con técnicas interceptivas y evitar los diagnósticos tardíos que indefectiblemente conllevarán el empleo de técnicas ortodóntico-quirúrgicas.

Se denominan dientes heterotópicos, aquellos que debido a la migración de su germen, están retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales, ángulo mandibular, cóndilo o apófisis coronoides.

La inclusión del canino es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia después del tercer molar. Es por tanto una de las situaciones que más frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer diario, y que no podemos descuidar debido a la gran importancia tanto estética como funcional que este diente presenta.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la inclusión del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores embriológicos, destacando la localización alta del germen y su rotación, y factores mecánicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis maxilar (ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolución filogenética, las desarmonías dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes temporales. Dentro de estos factores mecánicos podemos considerar también otras patologías como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un obstáculo a la erupción del canino. 

Otros factores que pueden condicionar la inclusión del canino son enfermedades sistémicas como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodérmica hereditaria o enfermedad de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metabólicas como el raquitismo.

Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la población, siendo tras los terceros molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusión.

El canino presenta también una preferencia sexual, siendo más frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombres (0.35 %).

La retención del canino puede causar diversas patologías generalmente en forma de accidentes clínicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusión parcial y comunicación con gérmenes patógenos de la cavidad oral, propagación de una infección vecina, quistes foliculares, y más raramente absceso subperióstico palatino, celulitis geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial. 

También puede causar accidentes mecánicos como rizálisis de dientes adyacentes, accidentes protéticos que cursan con una inestabilidad protética dolorosa, accidentes neurológicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como quistes foliculares y ameloblastomas.

Actitud terapéutica

Las opciones de tratamiento van a depender mucho del tipo de retención o inclusión (vestibular/lingual o palatino), la severidad de la misma y la edad del paciente.

La mayoría requiere de una intervención quirúrgica, remoción, exposición o transplante; con o sin tracción ortodóntica post cirugía.

En esta ocasión les comparto 2 casos clínicos resueltos por el Dr. Rivas Galindo de caninos incluidos en mentón.

Caso Clínico 1












Caso Clínico 2










Células madre a partir de la pulpa dental

El National Dental Pulp Laboratory, ubicado en Boston, Massachusetts, USA, es filial de New England Cryogenic Center Inc. (NECC) laboratorio pionero en el desarrollo de actividades criogénicas en Estados Unidos con más de 30 años de experiencia al servicio a la comunidad médica, siendo en la actualidad uno de los bancos privados de criopreservación más antiguo del mundo.

El National Dental Pulp Laboratory, Inc. fue establecido en el año 2007 como la primera institución orientada a brindar a las personas y familias la posibilidad de tomar ventaja de los avances que iban desarrollarse en años venideros en el área de la medicina celular personalizada.

NECC ha estado procesando y almacenando células y tejidos desde 1980, manteniéndose constantemente al frente de la industria, desarrollando y promoviendo los mas altos estándares en la conservación criogénica de tejidos y células. Esta trayectoria brinda uno de los activos más importantes en el procesamiento y conservación criogénica de células, la experiencia.

El laboratorio procesa, testea, verifica y criopreserva las muestras que recibe de todas sus filiales en sus propias instalaciones lo que asegura una óptima criopreservación de las células madre y un idéntico estándar de calidad.

La gestión del NECC es supervisada directamente por el Massachusetts Department of Health y cuenta además con la CLIA Federal Laboratory License.

NECC tiene una fuerte presencia internacional estando presente en países tan variados como Reino Unido, Suiza, Italia, Méjico, Turquía, Brasil, Perú, Chile,  entre muchos otros.  Esta cobertura garantiza ante una eventual movilidad del paciente, una segura atención, respaldo y asesoría a través de sus representantes internacionales.

Las terapias basadas en remplazo celular y la reingeniería de tejidos, apoyadas en la biología de las células madre, se están desarrollando cada vez más como estrategias claras en el ámbito de la terapia regenerativa y de la medicina personalizada.

Una creciente evidencia científica ha identificado a las células madre adultas como una fuente inagotable de células pluripotenciales capaces de diferenciarse en múltiples lineajes celulares incluidos huesos, cartílagos, células nerviosas o cardíacas. En etapas recientes, se han identificado células madre pluripotenciales dentro de la pulpa dental con idénticas e incluso superiores, capacidades de diferenciación que otras poblaciones de células madre adultas. La utilización de células madres obtenidas de la pulpa dental (DPSCs – Dental Pulp Stem Cells) para futuras terapias de reemplazo de tejidos o estrategias de ingeniería de tejidos a partir la criopreservación a largo plazo se convertirá en una herramienta invaluable.

Hasta el momento varias poblaciones de células madres que están asociadas a los dientes, incluyendo células madre de la pulpa dental (DPSCs), células madre del ligamento periodontal  (PDLSCs – periodontal ligament stem cells) y células madre exfoliadas de dientes deciduos (SHED – stem cells from human exfoliated deciduous teeth), han sido aisladas a partir de la pulpa dental y de los tejidos del  ligamento periodontal. Una importante ventaja de las células madre obtenidas por exfoliación de los dientes deciduos, SHEDs, es que la pérdida de dientes deciduos ocurre de forma natural en la vida de la persona y por lo tanto la pulpa dental puede constituirse en una fuente potencial de células madre para ser almacenadas y estar disponibles sin tener que recurrir a aislarlas a partir de otros tejidos u órganos periféricos. Los dientes permanentes también son una rica fuente de reposición de células madre y  pueden ser obtenidos tanto por un procedimiento electivo (pulpotomía) como a consecuencia de una extracción.

Avances con células madre en los últimos años:

1963 – Descubrimiento de las células madre en la médula ósea

1968 – Primer trasplante exitoso de células madre de médula ósea entre hermanos

1978 – Descubrimiento de las células madre de cordón umbilical

1988 – Primer trasplante  exitosos de células madre de cordón umbilical entre hermanos.

2003 – Descubrimiento de células madre de pulpa dental

2008 – Primer diente creado en un mamífero a partir de células madre de pulpa dental

Lo que podemos asegurar por el momento es que  los científicos han podido identificar las importantes células mesenquimáticas dentro de la pulpa dental. Estas células tienen la potencialidad de diferenciarse en otros tipos celulares como cardiomiocitos, osteocitos, condrocitos y otros.

La criopreservación ofrece la posibilidad de conservar estas células de la pulpa dental, actualmente un material biológico de desecho, a la espera de que nuevas técnicas que aun requieren de una extensa investigación y desarrollo previo a su aprobación por parte la FDA, se terminen de consolidar en terapias y tratamientos a partir de estas células.

En varios países de América ya contamos con esta maravilloso progreso científico, inclusive Uruguay.

Les dejamos las websites de NDPL y algunos artículos científicos al respecto.

http://www.ndpl.net

http://www.southgenetics.net

http://jdr.sagepub.com/content/early/2010/06/11/0022034510366846.abstract

Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial, Hospital Maciel (Montevideo, Uruguay). Llamado a INTERNO


FECHA DE INICIO DEL LLAMADO: 23 de JULIO DE 2012

FECHA DE CIERRE DEL LLAMADO: 28 de AGOSTO 2012

OBJETIVOS:

  • Integrar el equipo de Cirugía Buco Maxilofacial.
  • Participar de todas las actividades que se desarrollan en policlínica, en block quirúrgico y en la urgencia.
  • Conocer el espectro de actividades que comprende la cirugía buco maxilofacial.
  • Desarrollar las actitudes y capacidades diagnósticas.

CARGA HORARIA: La actividad se desarrollará los lunes y los miércoles con DEDICACION EXCLUSIVA

PERIODO DEL CARGO: El desempeño de la actividad será por 6 (seis) meses. El cargo cesa inmediatamente al cumplirse el período. No habiendo posibilidad de extensión.

REQUISITOS:

  • Interés en la cirugía buco maxilofacial.
  • Estar cursando 5to año o,
  • hasta cinco (5) años de recibido al cierre del llamado.
  • Tener disponibilidad horaria.
  • Conocimiento del idioma ingles.

SELECCIÓN: Se realizará por concurso de méritos.

Los interesados deben concurrir al Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Maciel (Policlínica Nº 13, entrada por calle Guaraní) los días miércoles de 14:00 a 17:00 horas o comunicarse con el Dr. José Crestanello al 099 296 220 o al correo macielscbmf@gmail.com para entregar el currículo y concertar una entrevista.

BIODONTO Uruguay – Cursos 2012, 2º semestre

Autotrasplante Dentario, Caso Clínico

El Dr. Kenji Yoshida de la Osaka University de Japón nos envía este fabuloso caso de edentación parcial resuelto con un autotrasplante de un molar 8 (muela de juicio) que tenía plan de avulsión.

En esta foto inicial vemos la ausencia del 36 (primer molar inferior izquierdo) que, según las secuelas a la vista, aparentemente sufrió una avulsión bastante complicada por el estado del periodonto que imposibilita la inserción de un implante sin el previo remodelado e injerto alveolar.

Radiografía que confirma la falta de tejido óseo en la brecha.

En esta panorámica se observa la pieza 38 semiretenida en la base de la rama de la mandíbula.

Ya en la cirugía, vemos, luego de levantado el colgajo, el estado óseo de la brecha a rehabilitar.

Pieza 38 ya extraída. Debemos tratarla con extremo cuidado sin tocar sus raíces para no lesionar el ligamento periodontal quien es el que tiene el potencial de reinserción.

Pieza 38 en posición del 36. Por el estado óseo visto anteriormente, nos queda en infraoclusión y posteriormente deberá recibir tratamiento ortodóntico.

Radiografía periapical postoperatoria.

Radiografía panorámica postoperatoria.

Luego de recibir el tratamiento endodóntico, fueron colocadas las brackets para su extrusión y llevada al plano oclusal.

Vemos la salud periodontal y la corona con algún desgaste para poder ocupar su nueva posición al ser extruida.

Luego de algunas resinas, se puede apreciar la excelente estética y salud gingival.

Radiografía que confirma el éxito del tratamiento.

Personalmente este tema me apasiona y cada vez son más los estudios de alotrasplantes (trasplantes dentarios entre diferentes personas) originalmente investigados por John Hunter, fundador de la medicina experimental y la cirugía dental.

Para el que le interesen estos temas les recomiendo el libro de J. O. Andreasen, “Reimplantación y Trasplante en Odontología”.

Terceros Molares o “Muelas del Juicio”

Estas piezas dentarias son realmente un importante apartado dentro de la patología odontológica.

Son los últimos dientes en erupcionar, y lo hacen entre los 17 y los 25 años de vida, por esto, vulgarmente se los conoce como “Muelas de Juicio” ya que es la edad del individuo donde ya tiene “Juicio” por sí mismo.

Son cuatro, dos en el hueso maxilar superior y dos en la mandíbula (aunque se han visto casos excepcionales de cuartos molares), uno derecho y otro izquierdo, pertenecen a la segunda dentición de los adultos, ausentes en la primera dentición, y son las piezas dentarias que con mayor frecuencia se hallan retenidas, impactadas o incluidas dentro del hueso.

La presencia de este órgano dentario en boca no significa que tenga que haber patología, pueden ser asintomáticos y participar, al igual que los demás dientes, en las funciones normales del sistema. Hay otra posibilidad que por razones genéticas el tercer molar no se forme, y por lo tanto nunca erupcionará, y puede pasar en cualquiera de los 4 gérmenes.
La tercera posibilidad es que queden atrapados en el hueso maxilar o en la mandíbula en forma parcial o total provocando una serie de problemas los cuales deberán ser atendidos profesionalmente.

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La etiología de la frecuente retención de estos dientes es muy variada y van desde factores embrionarios y hereditarios por inconvenientes de tamaño, como sería tener molares grandes y maxilares pequeños, hasta condiciones anatómicas por la reducción del tamaño de los maxilares en la evolución de la especie humana.

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Esta retención dentro del hueso nos puede originar complicaciones de diversos tipos:

Complicaciones infecciosasCuando el molar está parcialmente retenido y sólo se ve una pequeña parte en la boca, se forma una bolsa en la encía en la cual se retiene alimento y es muy complicada su higiene. Al no poder remover y limpiar adecuadamente la zona, se produce una inflamación la cual a su vez provoca la retención de más alimento hasta que se produce una infección llamada Pericoronaritis, formándose un absceso extremadamente doloroso. La inflamación se extiende hasta la mejilla y los ganglios del cuello, el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar y un dolor muy fuerte. Esta patología debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza, retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso, todo esto antes de la extracción de la pieza.

Complicaciones mecánicasEl molar presenta la fuerza de erupción por más que esté retenido, y así provoca desde lesiones en la encía, mejilla y lengua, hasta lisis del segundo molar que tiene por delante, provocándole caries y destrucción de sus raíz.

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Complicaciones neuromuscularesLa presión ejercida sobre los segundos molares puede provocar dolores severos y descompensación en las fuerzas de la masticación ocasionando mal funcionamiento y dolor en la articulación témporomandibular que es la articulación de la mandíbula con el cráneo, algo por delante del oído. Pueden ocurrir ocasionalmente alteraciones sensitivas y motoras por la compresión de nervios como el dentario inferior que recorre toda la mandíbula por debajo de los dientes.

Complicaciones traumatológicas – El tercer molar inferior debilita considerablemente el ángulo mandibular, lo que hace que las fracturas por traumas sean frecuentes a ese nivel.

Complicaciones tumorales – La inclusión del tejido epitelial que rodea al molar es potencialmente oncológico, pudiendo provocar desde pequeños y grandes quistes, hasta ameloblastomas y tumores malignos. Por esto es sumamente importante al realizar su extracción, la eliminación de todo tejido que pueda quedar en el lecho óseo realizado y a la mínima duda del tejido encontrado debemos realizar su estudio anátomo patológico.

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Todos estos inconvenientes pueden ser prevenidos si el paciente asiste con regularidad a su Odontólogo a través de visitas semestrales. Se podrá detectar fácilmente la posibilidad de retención de estos molares. En caso de que así sea, se necesitará extraerlas por medio de una intervención quirúrgica.

El mejor momento para realizar esta operación es ni bien se diagnostique la retención, y por supuesto, no esperar a que la misma me genere las patologías previamente descritas. Cuánto menos edad tenga el paciente mejor será, ya que el hueso es más blando, las raíces no están completamente formadas y disminuimos la posibilidad de dañar algún nervio.

terceros molares2
La extracción de un molar incluido requiere de una técnica quirúrgica minuciosa y de una gran destreza por parte del profesional, bajo anestesia local generalmente.

Después de la cirugía el paciente podrá sentir una pequeña inflamación y algún malestar, para lo cual se le indicarán analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos para prevención, por un corto periodo de tiempo según el paciente. Generalmente recomendamos que se realice la intervención el día jueves o viernes, teniendo el fin de semana para descansar y recuperarse.

A continuación detallamos una lista de causas, según últimos estudios realizados por la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial (AAOMS) sobre porque la extracción profiláctica de los terceros molares es una necesidad:

Los terceros molares deben de ser extraídos en los adultos jóvenes para evitar o disminuir el riesgo de enfermedad periodontal.

Si han erupcionado parcialmente, ocasionan la entrada de bacterias entre el diente y la encía causando caries e infección. El resultado puede ser dolor, hinchazón, trismus (inmovilidad mandibular) y malestar general.

Si siguen erupcionando sin suficiente espacio dañaran los dientes adyacentes y pueden movilizarlos.

Frecuentemente desarrollan Quistes y Tumores, destruyendo estructuras cercanas como el hueso mandibular o las raíces de dientes próximos.

Pueden ocasionar dolores, a los que no se les encuentra explicación.

En ocasiones imposibilitan la colocación de prótesis.

Pueden ocasionar interferencias oclusales o mala mordida.

En un 70 % ocasionan traumatismo de las mejillas.

Se encuentran asociadas a fracturas mandibulares en un 65% de los casos.

El 40 % de los adultos a la edad de 45 años desarrollan enfermedad periodontal, infecciones a repetición o caries en el área cercana al tercer molar.

Al 25 % de los adultos que las conservan se les debe de extraer aumentado los riesgos y complicaciones en un 30 % si se les compara con su extracción en la adolescencia.

Prevención de accidente en la avulsión del tercer molar superior

Sabemos que los terceros molares tienden a aparecer en boca en la segunda o tercera década de la vida y a menudo se presentan alteraciones asociadas con su erupción y posición, por ejemplo la pericoronaritis, la impactación y por supuesto el dolor.

Estas alteraciones, junto con lo potencialmente oncogénico de tener tejido epitelial (saco pericoronario) dentro del hueso, son la justificación principal de su extracción temprana.

Un accidente en la extracción quirúrgica del tercer molar superior retenido puede disparar un fragmento de la raíz, la corona o el diente entero hacia el seno maxilar. Esta situación clínica precisa un procedimiento de Caldwell-Luc convencional para su resolución, algo nada sencillo ni agradable para el paciente.

Pero si esto parece un problema serio, mucho más lo sería que la pieza se nos fuera a los espacios pterigomaxilar o infratemporal, donde muchas veces debemos recurrir a la internación del paciente, la ayuda de un cirujano cardiovascular para que nos ligue la arteria maxilar interna para prevenir hemorragias, etc.

Fig. 1, véase en una Ortopantomografía el desplazamiento del molar al espacio pterigomaxilar.


Fig. 2, se corrobora esta posición de la pieza con una Tomografía Computarizada en corte horizontal, y se estudia la posición ántero posterior.


Fig. 3, se anestesió a la paciente y se inició el procedimiento quirúrgico. Para extraer el molar se abordó el espacio, ampliando las incisiones de la primera tentativa exodóntica. Se separó un colgajo vestibulotuberoso que permitió localizar y extraer el diente sin complicaciones y sin necesidad de internación.


Describiremos una técnica muy sencilla para evitar este tipo de accidente, tomado de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 2005; 27 (2) mar.-abr.

Utilizamos, dicen los Dres. F. Hernández Altemir, S. Hernández Montero, M. Moros Peña, E. Hernández Montero del Hospital Universitario «Miguel de Servet», Zaragoza, España, un dispositivo de anclaje que se une con un hilo de seguridad a la cara vestibular u oclusal del molar impactado expuesto quirúrgicamente. Hace falta un instrumento especializado, que consta de los elementos de anclaje habitualmente utilizados para fijar tendones, músculos y otros componentes en articulaciones pequeñas. En nuestro caso, se fijan al diente fresando un orificio del diámetro y profundidad necesario para acomodar el dispositivo de anclaje.

Este orificio (Fig. 4A) actuará como una guía para la instalación exacta del anclaje (Fig. 4B). El anclaje está unido a un hilo quirúrgico (Fig. 4C) que sirve para localizar y extraer más fácilmente el molar si se desplaza hacia el seno o la fosa pterigomaxilar.


Personalmente utilicé los pines intradentinarios estériles para refuerzo de restauraciones con sus fresas, reformados para estos casos y poder colocarle el hilo de sutura.

Si la corona está en boca antes de la intervención, puede cementarse algún tipo de retención con resina compuesta, siempre antes del acto quirúrgico para no trabajar con resinas en esos momentos.