XIV Curso Internacional de Actualización en CBMF – Montevideo, Uruguay

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Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial, Hospital Maciel (Montevideo, Uruguay). Llamado a INTERNO


FECHA DE INICIO DEL LLAMADO: 23 de JULIO DE 2012

FECHA DE CIERRE DEL LLAMADO: 28 de AGOSTO 2012

OBJETIVOS:

  • Integrar el equipo de Cirugía Buco Maxilofacial.
  • Participar de todas las actividades que se desarrollan en policlínica, en block quirúrgico y en la urgencia.
  • Conocer el espectro de actividades que comprende la cirugía buco maxilofacial.
  • Desarrollar las actitudes y capacidades diagnósticas.

CARGA HORARIA: La actividad se desarrollará los lunes y los miércoles con DEDICACION EXCLUSIVA

PERIODO DEL CARGO: El desempeño de la actividad será por 6 (seis) meses. El cargo cesa inmediatamente al cumplirse el período. No habiendo posibilidad de extensión.

REQUISITOS:

  • Interés en la cirugía buco maxilofacial.
  • Estar cursando 5to año o,
  • hasta cinco (5) años de recibido al cierre del llamado.
  • Tener disponibilidad horaria.
  • Conocimiento del idioma ingles.

SELECCIÓN: Se realizará por concurso de méritos.

Los interesados deben concurrir al Servicio de Cirugía Buco Maxilofacial del Hospital Maciel (Policlínica Nº 13, entrada por calle Guaraní) los días miércoles de 14:00 a 17:00 horas o comunicarse con el Dr. José Crestanello al 099 296 220 o al correo macielscbmf@gmail.com para entregar el currículo y concertar una entrevista.

BIODONTO Uruguay – Cursos 2012, 2º semestre

Principios del Dr. Millard, como ser un buen cirujano

David Ralph Millard, Jr. (1919-2011) fué uno de los solamente 10 cirujanos nombrado Cirujano Plástico del Milenio, por los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plásticay quien expresaba por medio de estos principios las líneas a seguir para lograr ser un cirujano cabal.

PRINCIPIOS DE PREPARACIÓN:

1. Correcto orden de prioridades.

2. La aptitud debería determinar la especialización.

3. Movilice las capacidades auxiliares.

4. Reconozca sus limitaciones.

5. Amplíe sus capacidades de hacer lo mejor.

6. Busque dentro de si los deseos del paciente.

7. Tenga un objetivo y un sueño.

8. Conozca el ideal de la belleza normal.

9  Familiarícese con la literatura.

10. Guarde y mantenga un registro exacto.

11. Ayude a la condición física y la comodidad del paciente.

12. No subestime al enemigo.

PRINCIPIOS DE EJECUCIÓN:

13. Diagnosticar antes de tratar.

14. Regrese lo que es normal a la posición normal y manténgalo ahí.

15. Las pérdidas de tejido deben ser substituidas por tejido de la misma clase.

16. Reconstruya por unidades.

17. Haga un plan, un modelo, y un segundo plan (el bote salvavidas).

18. Invoque al enemigo de un escocés (su maestro).

19. Use el tejido de Robin Hood.

20. Considere un donante secundario.

21. Aprenda a controlar la tensión.

22. Perfeccione su arte.

23. Cuando tenga duda, no lo haga.

PRINCIPIOS INNOVACIONALES:

24. Mantenerse con ojo crítico.

25. Evite caer en la rutina.

26. Imaginación provoca innovación.

27. Piense cuando este abajo y convierta un revés en una victoria .

28. Investigue verdades básicas por experimentación de laboratorio.

PRINCIPIOS CONTRIBUCIONALES:

29. Ganar acceso a los problemas de otras especialidades.

30. La enseñanza de nuestra especialidad es nuestro mejor legado.

31. Participe en misiones reconstructivas.

Fractura Lefort I, Caso Clínico

Este Caso Clínico de fractura maxilar resuelto por el excelente Cirujano Maxilofacial Dr. Jorge Luis Rivas Galindo de México, me llamó la atención por su novedosa resolución y Plan de Tratamiento.

Se presenta un paciente de tercera edad que sufre un accidente automovilístico y a consecuencia observamos varios traumatismos y hematomas a nivel de cara y cuello.

La tomografía 3D nos muestra la típica fractura maxilar Lefort I, línea negra marcándola.

La fractura facial tipo Lefort I sigue un trazo aproximado por debajo de las órbitas y sólo comprende el proceso alveolar el cual queda prácticamente desprendido del resto del macizo facial.

Planteamiento de reducción, inmovilizar y ferulización de los trazos de fractura con su propia prótesis total sostenida por alambres de acero inoxidable que tengan como base la apófisis orbitaria externa del hueso frontal.

Intubación orotraqueal.

Asepsia.

Infiltración de lidocaína con epinefrina en el área quirúrgica.

Incisión en ambas colas de las cejas para descubrir la apófisis orbitaria externa del frontal.

Disección del periostio.

Exposición del frontal, aquí debe cuidarse la glándula lagrimal y por supuesto el globo ocular que están muy cerca.

Inserción de trocar a través de la herida frontal para penetrar en fondo de saco en la cavidad bucal.

Trepanación de la apófisis orbitaria externa de frontal para hacer un pequeño túnel al interior de la órbita por donde pasará el alambre, nótese como se cuida la glándula lacrimal y el globo ocular.

Introducción del alambre 24 gauges, de fuera a dentro de la órbita.

Alambres en posición de sostener la prótesis.

Los alambres han pasado ya por las perforaciones orbitarias y canalizados a través del trocar de True-Cut hacia la cavidad bucal.

Contención y sellado en candado de la prótesis habitual contra el hueso frontal que asegura y estabiliza el complejo fracturado.

Complicaciones en Cirugía Ortognática

Desde Granada, España, el Dr. Juan Andrés Rodríguez nos hace llegar este excelente artículo sobre las Complicaciones en Cirugía Ortognática.

Les recomiendo visiten su Blog de Cirugía Oral y Maxilofacial.

Para ordenar el tema tenemos 7 tipos de complicaciones en estas cirugías:

1- Complicaciones vasculares.
2- Complicaciones nerviosas.
3- Alteraciones nasales, sinusales, e infecciones.
4- Fracturas no deseadas.

    • Fracturas no deseadas (O. Sagitales).
    • Desplazamiento lateral excesivo (O. Verticales).
    • Rotación del segmento proximal.
    • Fracturas del “ala”.

5- Cambios oclusales.
6- Alteraciones articulares.
7- Deficiencias estéticas postoperatorias


1. Complicaciones vasculares.

• Hemorragia.

  • Maxilares por lesión de la arteria palatina o arteria infraorbitaria.
  • Mandibulares por lesión de la arteria facial, o arteria maseterina o lesiones de la vena retromandibular.

• Pérdida de vascularización.

  • Necrosis aséptica o avascular, aparece sobretodo en segmentaciones maxilares, mayoritariamente por pérdida de la vascularización palatina.

Ocurren más en incisiones circunvestibulares que en aquellas que dejan pedículos labiales o incisiones verticales.

Conduce a:

1. Recesión gingival, pérdida ósea periodontal y lesión dental.

2. Exposición ósea.

3. Pérdida dental y alveolar.

Tratamiento Conservador: desbridar a partir de los seis meses, mantener los dientes el mayor tiempo posible en boca, higiene oral extrema, O2 hiperbárico.

4. Daño periodontal y dental.

5. Fístulas sinusales o nasales.

En las osteotomías segmentarias cuando hay comunicaciones oronasales u orosinusales se debe esperar 6-9 meses y hacer un colgajo local en dos capas, mientras tanto colocar placa palatina.

6. Retraso en consolidación o no unión maxilar debido a movilidad o déficit óseo (injertos autógenos) se acompañan de impactación maxilar y rotación mandibular arriba y afuera dando lugar a una maloclusión en clase III.

2. Complicaciones nerviosas

• Motoras (N. Facial)

  • Abordajes extraorales.
  • Uso inadecuado de retractores.
  • Extensión del fragmento distal sobre el proximal.

• Sensoriales (N. Trigémino)

  • Maxilares.
  • Mandibulares.

Complicaciones sensitivas nerviosas sobretodo en osteotomías sagitales de rama mandibular lesiones del dentario inferior. 80-90% temporales o definitivas.

Las complicaciones nerviosas por lo general se dan por:

1. Daño directo durante la,

1. Retracción medial del Vc.

2. Osteotomía horizontal mesial.

3. Terminación de la osteotomía sagital cuando el nervio se adhiere al fragmento proximal.

2. Daño indirecto

1. Edema en el canal.

2. Compresión por osteosíntesis. 

Diagnóstico de complicaciones nerviosas motoras:

Clínica.

  • P. Leve. No se aprecia en reposo (debilidad muscular).
  • Moderada. Diferencia en reposo. Cierre parpebral incompleto.
  • Moderadamente severa. Asimetría desfiguradora, parálisis frontal. Cierre parpebral imposible con máximo esfuerzo.
  • Severa. Caída de la comisura. Sin movimiento frontal. Cierre parpebral incompleto.
  • Total. Ausencia total de tono.

• Pruebas electofisiológicas: electromiograma.

  • A partir de los 15 días.
  • Contraindicado en anticoagulados y marcapasos.
  • Útil en monitorización.

Diagnóstico de complicaciones sensitivas:

• Mapa de la alteración sensitiva.

  • Tacto.
  • Discriminación 2º puntos.
  • Sensibilidad nociceptiva.

• Bloqueos nerviosos. Indican que la microcirugía nerviosa puede ser favorable cuando se alivia el dolor.

• Pruebas electofisiológicas (potenciales evocados trigeminales).

Tratamiento de las complicaciones nerviosas: aproximación de las terminaciones nerviosas mediante reposición ósea sin sutura, o bien sutura epinerural término terminal.

3. Alteraciones nasales, sinusales, e infecciones.

• Alteraciones en la forma nasal.

  • Desviaciones del septum. Las desviaciones del septum en el postoperatorio inmediato pueden ser manejadas de tres formas:

1. Manipulación inmediata y taponamiento. Con un instrumento dentro de la nariz a cada lado de la base del tabique si el tratamiento inicial de este fue el adecuado.

2. Reoperación. En caso de fracaso del anterior o si el manejo del septum intraoperatorio fue inadecuado.

3. Septoplastia en un tiempo posterior.

  • Alteraciones de la válvula nasal. Explica el empeoramiento de la respiración nasal en casos de expansión palatina.  Paradójicamente el aumento del área respiratoria y disminución de la resistencia al paso del aire con mejora de la respiración nasal ocurre en reposiciones maxilares superiores.
  • Modificaciones en las bases alares. El inadecuado tratamiento del septum, musculatura paranasal y mucosa labial pueden originar:

1. Ensanchamiento de alas nasales.

2. Incremento los surcos alares.

3. Elevación de la punta nasal (ángulo nasolabial obtuso).

4. Aplanamiento y adelgazamiento del labio superior.

5. Descenso de las comisuras bucales.

Todo ello con consecuencias estéticas negativas postoperatorias.

• Infecciones sinusales. Aparecen sobretodo en pacientes con patología sinusal previa, de ahí la necesidad de un tratamiento adecuado previo a la intervención. El tratamiento es similar a los pacientes sin alteraciones del aparato estomatognático operados. AB, vasoconstrictores, lavados.

4. Fracturas no deseadas.

• Del fragmento proximal (1-3%).

  • Tipo I. Fractura subcondílea.
  • Tipo II. Fragmento proximal bucal.
  • Tipo III. Fractura sagital intracapsular.

• De fragmento distal (0.8%).

  • Tipo IV (fractura segmento lingual distal).


Tratamiento:

  • Tipo I. Fractura subcondílea.
    • Bloqueo IM 1 mes.
    • Osteosíntesis abordaje retroparotídeo o vía endoscópica.
  • Tipo II. Fragmento Bucal.
    • Osteosíntesis intraoperatoria (miniplaca).
  • Tipo III. Fractura sagital intracapsular.
    • Completar la osteotomía. BIM 2 semanas.
  • Tipo IV. Fractura de tabla lingual mandibular.
    • Osteosíntesis (Tornillo de compresión).

5. Cambios oclusales.

• Mordida abierta postoperatoria dental.

• Mordidas abiertas en fijación rígida:

Las mordidas abiertas en la fijación rígida suelen ser por:

1. Malposición condilar (torsión da lateralidad, hundimiento da mordida abierta anterior), incorrecta posición de los segmentos en la cirugía.

2. Fallo de la osteosíntesis. Esto puede originar mordidas abiertas posteriores, anteriores o desplazamientos laterales.

6. Alteraciones articulares.

• Los problemas de ATM suelen mejorar con la Cirugía Ortognática aunque no debe ofrecerse ésta como una solución al problema articular.

El tratamiento es el convencional.

• Hipomovilidad articular.

• Empeoramiento momentáneo de Disfunción TM o Disfunción miofacial.

• Progresión de DTM preexistentes.

7. Deficiencias estéticas postoperatorias.

• Importancia de la nariz.

• Hipocorrecciones maxilares o mandibulares.

  • Apurar las indicaciones de cirugía unimaxilar.
  • Mentoplastía en lugar de sagital de rama o insuficiente impactación o descenso.

 

Estudio cefalométrico preoperatorio. Perfil óseo. 

Angulo convexidad 

N-A-Pg  

3º+/-5 

Características horizontales 

N-Or

N-A

N-Pg 

-14+/-3

-1+/-3

-5+/-4 

Características verticales

N-ASN/ANS-ME

6-NF

1NF

1MP 

45%/55%

25+/-2

29+/-2

43/+/-2 

Características dentales 

A-B

Ángulo 1-NF

Ángulo 1-MP 

-1+/-2

112º+/-5º

95º+/-5º 

• Balance facial vertical (1/3,1/3,1/3).

• Examen del perfil blando.

  • Tercio medio
    • Ángulo nasofrontal (125º) y proyección del puente nasal.
    • Ángulo nasofacial (36-40º).
    • Ángulo naso labial, evalúa la punta nasal y la proyección maxilar (90-110º).
  • Tercio inferior
    • Proyección labial (superior 1-2mm delante inferior).
    • Profundidad surco labio mental (4mm).
    • Mentón (2mm detrás de la vertical de nasion blando).

Osteotomías en el Maxilar Inferior

El Complejo Facial Móvil o Tercio Inferior de Cara está compuesto, a diferencia del Tercio Medio que está formado por 6 huesos pares y 1 impar, por un solo elemento óseo, el Maxilar Inferior o Mandíbula.

Los traumatismos mandibulares los podemos clasificar según su:

  • Topografía
    • Cuerpo
    • Rama
    • Ángulo
  • Etiología
    • Espontánea
    • Traumática
  • Mecanismo que la produce
    • Cerrado
    • Abierto
    • Directo – Golpe en el mentón que produce fractura en ese mismo lugar.
    • Indirecto – Golpe en el mentón que produce fractura en el cóndilo.
  • Cantidad de trazos
    • 1, 2, 3
    • Múltiple
    • Con o sin pérdida de sustancia
  • Edad del paciente
  • Forma
    • Completa
    • Incompleta

Tomografías donde se aprecia una fractura mandibular a nivel anterior, en el cuerpo.

 

Al igual que para el Maxilar Superior, tenemos una clasificación de los tratamientos para las alteraciones mandibulares, que, en algunos puntos, se asemejan a los traumatismos:

  • Parcial
    • Anterior
    • Posterior
  • Total
    • Cuerpo
    • Rama
    • Cuerpo y rama
      • Osteotomía sagital – Técnica de Obwegeser-Dal Pont

La Técnica de Osteotomía Sagital o de Obwegeser-Dal Pont es un de las más utilizadas en Cirugía Ortognática de Mandíbula.

Esta Técnica se origina en 1942 con Kar Shuchardt el cual realizaba una osteotomía horizontal encima de la língula a través de la cortical media hasta el borde posterior de la rama, conectándose con otra realizada en la cortical externa a unos 10mm por debajo del primer corte.

En 1957 Trauner y Obwegeser aumentan a 25mm la distancia entre ambos cortes, aumentando las superficies óseas de contacto.

En 1961, Dal Pont realiza un corte vertical en la cortical externa entre el primer y segundo molar logrando más superficie de contacto y menos desplazamiento muscular, logrando mayor estabilidad posterior.

La Técnica lo que realiza en un primer tiempo es una incisión en el borde anterior de la rama desde la zona del primer molar, pasando por el trígono retromolar hasta la parte más alta del borde anterior de la rama.

Se decolan 2 colgajos mucoperiósticos, uno vestibular o externo y otro lingual o interno. En este último se debe buscar el orificio de entrada del paquete Dentario Inferior para no dañarlo.

La osteotomía tiene básicamente 3 trazos, uno transversal en la cara interna mandibular, otro siguiendo por el borde anterior y un tercero vertical hacia la basal por la cara externa.

Veamos las osteotomías de la Técnica:

PACIENTES IMPRESIONABLES NO MIRAR EL VIDEO

Finalmente con escoplo se separa la rama con el cóndilo, coronoides y cara interna, del cuerpo mandibular.

Esta Técnica se puede realizar uni o bilateralmente, dependiendo de la anomalía.

Permite realizar los tratamientos del prognatismo y retrognatismo mandibular, deslizando ambos trazos hacia adelante o atrás.

Técnica de Obwegeser-Dal Pont completa bilateral:

PACIENTES IMPRESIONABLES NO MIRAR EL VIDEO

Post operatorio de un paciente con Clase II esqueletal que recibió esta Técnica con mentoplastía: