BIODONTO Uruguay – Cursos 2012, 2º semestre

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Principios del Dr. Millard, como ser un buen cirujano

David Ralph Millard, Jr. (1919-2011) fué uno de los solamente 10 cirujanos nombrado Cirujano Plástico del Milenio, por los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plásticay quien expresaba por medio de estos principios las líneas a seguir para lograr ser un cirujano cabal.

PRINCIPIOS DE PREPARACIÓN:

1. Correcto orden de prioridades.

2. La aptitud debería determinar la especialización.

3. Movilice las capacidades auxiliares.

4. Reconozca sus limitaciones.

5. Amplíe sus capacidades de hacer lo mejor.

6. Busque dentro de si los deseos del paciente.

7. Tenga un objetivo y un sueño.

8. Conozca el ideal de la belleza normal.

9  Familiarícese con la literatura.

10. Guarde y mantenga un registro exacto.

11. Ayude a la condición física y la comodidad del paciente.

12. No subestime al enemigo.

PRINCIPIOS DE EJECUCIÓN:

13. Diagnosticar antes de tratar.

14. Regrese lo que es normal a la posición normal y manténgalo ahí.

15. Las pérdidas de tejido deben ser substituidas por tejido de la misma clase.

16. Reconstruya por unidades.

17. Haga un plan, un modelo, y un segundo plan (el bote salvavidas).

18. Invoque al enemigo de un escocés (su maestro).

19. Use el tejido de Robin Hood.

20. Considere un donante secundario.

21. Aprenda a controlar la tensión.

22. Perfeccione su arte.

23. Cuando tenga duda, no lo haga.

PRINCIPIOS INNOVACIONALES:

24. Mantenerse con ojo crítico.

25. Evite caer en la rutina.

26. Imaginación provoca innovación.

27. Piense cuando este abajo y convierta un revés en una victoria .

28. Investigue verdades básicas por experimentación de laboratorio.

PRINCIPIOS CONTRIBUCIONALES:

29. Ganar acceso a los problemas de otras especialidades.

30. La enseñanza de nuestra especialidad es nuestro mejor legado.

31. Participe en misiones reconstructivas.

Autotrasplante Dentario, Caso Clínico

El Dr. Kenji Yoshida de la Osaka University de Japón nos envía este fabuloso caso de edentación parcial resuelto con un autotrasplante de un molar 8 (muela de juicio) que tenía plan de avulsión.

En esta foto inicial vemos la ausencia del 36 (primer molar inferior izquierdo) que, según las secuelas a la vista, aparentemente sufrió una avulsión bastante complicada por el estado del periodonto que imposibilita la inserción de un implante sin el previo remodelado e injerto alveolar.

Radiografía que confirma la falta de tejido óseo en la brecha.

En esta panorámica se observa la pieza 38 semiretenida en la base de la rama de la mandíbula.

Ya en la cirugía, vemos, luego de levantado el colgajo, el estado óseo de la brecha a rehabilitar.

Pieza 38 ya extraída. Debemos tratarla con extremo cuidado sin tocar sus raíces para no lesionar el ligamento periodontal quien es el que tiene el potencial de reinserción.

Pieza 38 en posición del 36. Por el estado óseo visto anteriormente, nos queda en infraoclusión y posteriormente deberá recibir tratamiento ortodóntico.

Radiografía periapical postoperatoria.

Radiografía panorámica postoperatoria.

Luego de recibir el tratamiento endodóntico, fueron colocadas las brackets para su extrusión y llevada al plano oclusal.

Vemos la salud periodontal y la corona con algún desgaste para poder ocupar su nueva posición al ser extruida.

Luego de algunas resinas, se puede apreciar la excelente estética y salud gingival.

Radiografía que confirma el éxito del tratamiento.

Personalmente este tema me apasiona y cada vez son más los estudios de alotrasplantes (trasplantes dentarios entre diferentes personas) originalmente investigados por John Hunter, fundador de la medicina experimental y la cirugía dental.

Para el que le interesen estos temas les recomiendo el libro de J. O. Andreasen, “Reimplantación y Trasplante en Odontología”.

Fractura Lefort I, Caso Clínico

Este Caso Clínico de fractura maxilar resuelto por el excelente Cirujano Maxilofacial Dr. Jorge Luis Rivas Galindo de México, me llamó la atención por su novedosa resolución y Plan de Tratamiento.

Se presenta un paciente de tercera edad que sufre un accidente automovilístico y a consecuencia observamos varios traumatismos y hematomas a nivel de cara y cuello.

La tomografía 3D nos muestra la típica fractura maxilar Lefort I, línea negra marcándola.

La fractura facial tipo Lefort I sigue un trazo aproximado por debajo de las órbitas y sólo comprende el proceso alveolar el cual queda prácticamente desprendido del resto del macizo facial.

Planteamiento de reducción, inmovilizar y ferulización de los trazos de fractura con su propia prótesis total sostenida por alambres de acero inoxidable que tengan como base la apófisis orbitaria externa del hueso frontal.

Intubación orotraqueal.

Asepsia.

Infiltración de lidocaína con epinefrina en el área quirúrgica.

Incisión en ambas colas de las cejas para descubrir la apófisis orbitaria externa del frontal.

Disección del periostio.

Exposición del frontal, aquí debe cuidarse la glándula lagrimal y por supuesto el globo ocular que están muy cerca.

Inserción de trocar a través de la herida frontal para penetrar en fondo de saco en la cavidad bucal.

Trepanación de la apófisis orbitaria externa de frontal para hacer un pequeño túnel al interior de la órbita por donde pasará el alambre, nótese como se cuida la glándula lacrimal y el globo ocular.

Introducción del alambre 24 gauges, de fuera a dentro de la órbita.

Alambres en posición de sostener la prótesis.

Los alambres han pasado ya por las perforaciones orbitarias y canalizados a través del trocar de True-Cut hacia la cavidad bucal.

Contención y sellado en candado de la prótesis habitual contra el hueso frontal que asegura y estabiliza el complejo fracturado.

1º de diciembre, día mundial de la lucha contra el SIDA


El VIH es el virus que provoca el SIDA y sus siglas significan: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Como los demás virus, el VIH no puede sobrevivir de forma independiente, sólo puede hacerlo en el interior de una célula, y ataca preferentemente a los linfocitos T4, principales responsables del sistema inmunitario. De esta manera, paraliza progresivamente el sistema antes de que éste haya tenido la posibilidad de organizar sus defensas. Ataca además a otra variedad de glóbulos blancos, los macrófagos, responsables de la fagocitosis.

El VIH se incorpora al genoma del linfocito T4 insertando su código genético compuesto por ARN en el ADN de los linfocitos T4. Como ADN y ARN son incompatibles, el virus transforma su código ARN en un código ADN, gracias a la enzima llamada transcriptasa inversa.

Cuando el VIH ha implantado su código genético en el de los linfocitos T4, se multiplica a expensas de estos linfocitos y, finalmente, los destruye. De esta forma el sistema inmunitario se ve progresivamente comprometido.

La infección por VIH es una infección transmisible, pero solamente por medios bien identificados: la sangre, las secreciones sexuales y de madre a hijo en el parto.

Cómo Odontólogos, debemos buscar permanentemente las manifestaciones orales de esta enfermedad en todos los pacientes. La Historia Clínica tomada cuidadosamente y el examen detallado de la cavidad oral en su Continente y Contenido son partes fundamentales del todo examen clínico. El reconocimiento temprano, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones orales asociadas a la infección por VIH pueden reducir la morbilidad.

La presencia de estas lesiones puede ser un indicador para el diagnóstico temprano de inmunodeficiencia e infección por VIH, puede cambiar la clasificación del estado de infección y es un indicador de la progresión de la enfermedad.

Las podemos dividir en 5 grupos:

•    Micóticas: candidiasis, pseudomembranosa, eritematosa, queilitis angular, histoplasmosis, criptococosis.

•    Virales: herpes simple, herpes zoster, papiloma virus humano, citomegalovirus, leucoplasia vellosa.

•    Bacterianas: eritema gingival lineal, periodontitis ulcerativa necrotizante, complejo Mycobacterium aviurn, angiomatosis bacilar.

•    Neoplásicas: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin.

•    Otros: aftas recurrentes, púrpura trombocitopénico inmune, enfermedad de las glándulas salivales.

Una de las cusas más importantes de transmisión, la que puede ser más controlada y la que afecta directamente a los niños es la transmisión vertical o el contagio de madre a hijo durante el embarazo o el parto, incluso después del parto.

“La mitad de los niños que nacen con VIH mueren antes de cumplir los dos años si no reciben tratamiento a tiempo”

La inversión en programas de prevención de la transmisión del VIH de madres a hijos es imprescindible y debe ser una prioridad en la lucha contra la SIDA. Primero, porque permite detectar y tratar a las mujeres embarazadas seropositivas y segundo, para evitar que nazcan más niños con el virus.

El SIDA infantil es una de las pruebas más duras de la desigualdad entre los países desarrollados y los países con recursos limitados. En Occidente prácticamente no nacen niños con VIH porque controlando a la madre durante el embarazo, el parto y la lactancia, la probabilidad de transmisión puede reducirse a menos del 1%. Por lo contrario, en África subsahariana la mayoría de madres seropositivas ni siquiera saben que lo son, ni tienen la oportunidad de recibir tratamiento. Hoy en día, en países en desarrollo solo el 18% de las mujeres embarazadas son testadas para VIH y solamente un 34% de las VIH-positivas reciben algún tipo de medicamento para evitar la transmisión del VIH.

Sin ningún tipo de intervención, alrededor del 40% de los hijos de madres seropositivas nacerá con VIH. Trabajar para reducir este porcentaje, para que no nazcan más niños con VIH, es vital. Sobre todo, porque el 50% de los niños que nacen infectados mueren antes de los dos años si no reciben tratamiento.

En los países desarrollados la transmisión de madre a hijo prácticamente no existe porque se siguen una serie de medidas que permiten evitar el contagio: las madres seropositivas reciben tratamiento antirretroviral, los partos son en hospitales y hay alternativas para que la madre no dé el pecho al recién nacido. En los países en vías de desarrollo, sin embargo, los retos siguen siendo enormes. En primer lugar, por la falta de acceso a los servicios sanitarios; muchas mujeres no van a las consultas prenatales o lo hacen cuando el embarazo está muy avanzado, y la mayoría de los partos suelen tener lugar en casa. En segundo lugar, muchas veces sólo es posible dar al bebé leche materna. Además, las madres tienen que hacer frente al estigma y los programas de prevención son largos, desde el embarazo hasta el destete del bebé, y muchas mujeres no completan todas las fases del programa.

En Zimbabwe, uno de los países con índices de prevalencia de VIH/SIDA más elevados del mundo, Médicos Sin Fronteras trabaja en colaboración con el Ministerio de Salud en la ciudad de Bulawayo y en el distrito de Tsholotsho. En Bulawayo, MSF trata y asesora al mayor número de niños VIH-positivos de todos los proyectos de la organización en el mundo, con más de 3.100 niños registrados y casi 2.000 de ellos en tratamiento ARV. Además, la organización trabaja en varias maternidades de la ciudad, apoyando el programa de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo.

Reanimación Cardio Pulmonar; RCP, RCR o CPR

Es posible que en nuestra práctica diaria nos encontremos con situaciones desagradables, donde la vida de un paciente pueda estar en riesgo. Es por ello la importancia de capacitarse en técnicas de Primeros Auxilios y de Reanimación Cardio Pulmonar. Personalmente pienso que debe ser obligatorio enseñar estas técnicas en cualquier Universidad, Facultad o Escuela de Odontología, ya que somos profesionales de la salud y un porcentaje no menor de nuestros pacientes puede necesitar este tratamiento de emergencia.

La Reanimación Cardiopulmonar (RCP), o Reanimación Cardiorespiratoria (RCR), o en inglés Cardio Pulmonary Resuscitation (CPR), es un conjunto de maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene (paro cardiocirculatorio). De hecho, cuando la circulación se para, a los órganos, entre ellos el cerebro y el corazón, no les llega el oxígeno y dejan de funcionar (las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos de parada circulatoria).

En determinadas circunstancias, puede producirse un paro respiratorio y el corazón funcionará durante 3 a 5 minutos, luego sobreviene el paro cardíaco. También puede iniciarse en un paro cardíaco, en cuyo caso, casi simultáneamente se presenta el paro respiratorio.

Causas del paro Cardiorespiratorio:

  • Paro Respiratorio
  • Ataque Cardíaco
  • Hipotermia
  • Shock
  • Traumatismo craneoencefálico o torácico
  • Electrocución
  • Hemorragia severa
  • Deshidratación

Signos y Síntomas:

  • Ausencia de pulso y respiración
  • Piel pálida, sudorosa y fría, a veces cianótica
  • Pérdida de conocimiento
  • Pupilas dilatadas parcialmente. A los 2 o 3 minutos, la dilatación es total y no reaccionan a la luz

El concepto fue inventado por el Dr. Peter Safar, a quien se le debe el acrónimo en inglés ABC:

  • A por airway, Apertura o liberación de las vías aéreas
  • B por breathing, Ventilación artificial
  • C por circulation, Circulación de la sangre mediante masaje cardíaco externo

Sabido es que estamos frente a una situación límite, tenemos pocos minutos para actuar y la vida de un paciente está en juego; por todo esto tenemos que estar lo más serenos y tranquilos posibles y seguir paso a paso esta técnica es fundamental:

1- Diagnóstico de Conciencia.


Estimular a la persona táctil y auditivamente, tomándola suavemente de los hombros y preguntándole si se encuentra bien. En caso de no contestar, girarla.


2- Llamar por teléfono a la Emergencia Médica afiliada a su Consultorio.


Solicite a una persona que busqué ayuda, usted permanezca atendiendo la víctima.

3- Es el paso A, apertura, hiperextensión y liberación de las vías aéreas levantando el mentón y bajando la frente con ambas manos.
4- Realizar el M.E.S.

MIRO la expansión del tórax

ESCUCHO ruidos respiratorios

SIENTO el aire en las mejillas

5- 2 Insuflaciones boca a boca.


Apretar la nariz con el índice y el pulgar, sellar la boca del paciente con la boca del socorrista y exhalar.
Entre las insuflaciones, retirarse y despinzar la nariz para que salga el aire.

6- Diagnóstico de Paro Cardiorespiratorio tomando el pulso al paciente.


7- Realizar compresiones torácicas externas.


Estando un solo socorrista, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la víctima:


Cada 1 minuto, controlar respiración (M.E.S.) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones.
Realizar la maniobra de RCP hasta que:

1) La víctima se recupere, en cuyo caso se deberá controlar hasta que llegue ayuda médica.
2) La víctima recupere el pulso pero no la respiración, en cuyo caso se deberá realizar solo maniobras de respiración artificial.
3) El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras.
4) Llegue ayuda médica.

Telemedicina

Gracias a la Odontología Digital que nos brinda NobelGuide, el Dr. Orlando Álvarez, Cirujano Dentista de la Universidad de Chile, ha podido ejercer algo de lo que se llama Telemedicina.

El caso clínico que observamos a continuación fue ejecutado en Brasil, en la Clínica Rosa de la localidad de Caxias do Sul. Lo interesante de este complejo caso de rehabilitación total, además del excelente resultado, es que los datos de la Historia Clínica, el examen radiológico y tomográfico junto con los modelos articulados fueron enviados por correo desde Chile, y al paciente se lo vio personalmente por primera vez en el momento de la cirugía.