BIODONTO Uruguay – Cursos 2012, 2º semestre

Blanqueamiento Dental

Cada vez son más frecuentes los pacientes en busca de una mejor imagen y los dientes no se escapan de esta realidad. Tener una sonrisa perfecta es un deseo de muchos.

Según una encuesta de la Academia Americana de Odontología Cosmética (AACD):

  • Más del 92% de los adultos norteamericanos está de acuerdo en que una sonrisa atractiva constituye un recurso social importante.
  • Un 88% siempre recuerdan a alguien con una sonrisa especialmente atractiva.
  • El 85% coinciden en que una sonrisa poco atractiva no atrae a las personas del sexo opuesto.
  • Un 74% están de acuerdo en que una sonrisa poco atractiva puede disminuir las oportunidades de éxito profesional.
  • Sólo el 50% de los norteamericanos están satisfechos con su sonrisa.

El Blanqueamiento Dental es uno de los procedimientos de la Odontología Estética con más auge en los últimos años.

Son muchos los factores que producen oscurecimiento de las piezas dentarias en nuestra cavidad oral y por ende de nuestra sonrisa.

Encontramos 2 tipos bien diferenciados de manchas,

Superficiales (manchas extrínsecas) causadas por:

  • El tabaco (ya sea fumado o masticado).
  • Café, té, vino tinto y gaseosas sabor cola.
  • Alimentos altamente pigmentados como las cerezas, zarzamoras y remolachas.
  • Acumulación de sarro, que resulta del endurecimiento de la placa.

Internas (manchas intrínsecas) causadas por:

  • Tratamientos con antibióticos de tipo Tetraciclina durante el tiempo en que el diente se formaba.
  • Golpes en los dientes que causen necrosis dando una coloración café, gris o negra.
  • Ingesta de demasiado fluoruro cuando el diente se está formando (del nacimiento a los 6 años) que da una apariencia moteada.
  • Malformaciones dentarias.
  • Simplemente oscurecimiento como parte del proceso de envejecimiento.

Por lo tanto, según el tipo de pigmentación dentaria que diagnostiquemos vamos a tener 2 tipos de terapéutica a tomar,

Blanqueamiento Permanente:

Blanqueamiento Semi Permanente:

  • Interno (en diente no vital)
  • Externo (en diente vital)
  • Domiciliario o ambulatorio
  • En consultorio
  • Combinado

En este Post nos centraremos en el Blanqueamiento Dental Semi Permanente o No Operatorio.

MECANISMO DE ACCIÓN: 

Todas las técnicas de blanqueamiento tienen por principio activo la oxidación y el rompimiento de las moléculas oscurecidas a través del oxígeno liberado por los agentes aclaradores.

Existe un fenómeno óptico en el cual el diente oscuro absorbe una mayor cantidad de luz por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental.

La acción del oxígeno es sobre estas moléculas, transformándolas en moléculas pequeñas y simples, por tal acción el diente refleja la luz generando una percepción óptica de una superficie más clara.

La oxidación es una transformación lenta que consiste en la liberación de iones. En el proceso inicial los anillos de carbono altamente pigmentados son abiertos en cadenas de un color más claro.

PREPARACIONES QUÍMICAS PARA EL BLANQUEAMIENTO 

Son innumerables las preparaciones para blanquear los dientes, pero las de uso más frecuente son las soluciones acuosas de peróxido de hidrógeno con diferentes concentraciones. El perborato de sodio y el peróxido de carbamida son compuestos químicos que se degradan de manera gradual para liberar bajos niveles de peróxido de hidrógeno. Este último y el de carbamida son los indicados principalmente para aclaramiento externo, mientras que el perborato de sodio se utiliza para aclaramiento interno. 

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO: 

Es un oxidante poderoso disponible en varias concentraciones, pero la más frecuente es la solución estabilizada al 30 y 35%. Estas soluciones de alta concentración se deben manejar con cuidado porque son inestables, pierden el oxígeno con rapidez y se volatilizan a no ser que estén refrigeradas. También son cáusticos y queman los tejidos. 

PERBORATO DE SODIO: 

Este agente oxidante está disponible en forma de polvo o en varias combinaciones comerciales. Cuando está fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de oxígeno disponible, es estable cuando está seco, pero en presencia de ácido, aire caliente o agua se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxígeno efervescente. La mayor parte de las preparaciones son alcalinas, se controlan con mayor facilidad y seguridad. 

PERÓXIDO DE CARBAMIDA: 

Conocido también como peróxido de hidrógeno de urea, está disponible en concentraciones entre el 3 y 15%. Las preparaciones comerciales populares contienen cerca del 10% de peróxido de carbamida y tienen un pH promedio de 5 a 6.5. Por lo general, también incluyen glicerina o glucolpropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizante.

El 10% de peróxido de carbamida se descompone en urea, amonio dióxido de carbono y cerca de 3.5% de peróxido de hidrógeno. 

BLANQUEAMIENTO INTERNO

Si se trata de un diente endodonciado se recurre a la técnica del blanqueamiento interno que puede complementarse a su vez con las técnicas de blanqueamiento externo.

Pieza 1.1 notablemente oscurecida tratada con blanqueamiento interno:

Pre tratamiento.


Post tratamiento.


Se indica cuando hay necrosis por traumatismos o hemorragias pulpares que tiñen la pieza.

Se contraindica cuando hay lesiones apicales persistentes o el tratamiento endodóntico está incorrecto.

TÉCNICA TERMOCATÁLITICA, EN CONSULTORIO

Se lleva a cabo con la colocación del químico oxidante en la cámara pulpar y posteriormente se aplica calor con lámparas calientes, instrumentos flameados o aditamentos de calor eléctricos.

El probable daño con este método es una resorción radicular cervical externa debido a la irritación del cemento y el ligamento periodontal, quizá por el agente oxidante combinado con calor.

Es muy importante aislar el campo operatorio con goma dique, previa protección de la encía con productos disponibles para tal fin.

No se debe intentar colocar la sustancia aclaradora, sin verificar la correcta obturación del conducto y él selle de la entrada al mismo con ionómero de vidrio.

AMBULATORIO

Esta técnica se utiliza en todas las situaciones que requieran blanqueamiento interno. Es una técnica más segura y requiere de menos tiempo en el consultorio.

De igual manera se aísla el campo operatorio con goma dique, previa protección de la encía, se retira el material de la restauración de la cavidad de acceso y los materiales de obturación de la cámara, si se hace necesario se debe eliminar una capa delgada de la dentina pigmentada hacía la superficie vestibular de la cámara con una fresa redonda con pieza de mano de baja velocidad. Esto elimina mucho la pigmentación concentrada y abre los túbulos dentinarios para una mejor penetración de los químicos.

Retirados los restos de materiales restauradores, se retira la gutapercha justo por debajo del margen cervical y como medida preventiva se recomienda la colocación de una base de hidróxido de calcio protegida de una capa de ionómero de vidrio no menor a 2mm a la entrada del conducto, ligeramente por debajo del límite amelo – cementario para asegurar que el agente blanqueador no penetre en la raíz.

Luego se limpia la cavidad con solventes de materiales adecuados como solvente de naranja o cloroformo. También se pueden utilizar materiales como el ácido poliacrílico.

Se prepara la pasta aclaradora ambulatoria al mezclar el perborato de sodio y un líquido inerte como el agua, suero o solución anestésica. Se empaca la mezcla en la cámara pulpar con un instrumento de plástico (no metálico), se retiran los excesos y se coloca una obturación temporal por dos semanas. De acuerdo al éxito obtenido se puede repetir el tratamiento al mes siguiente.

COMBINADO

Es la combinación de ambos métodos, en la cual se lleva a cabo un blanqueamiento de larga duración inmediatamente después del blanqueamiento termocatalítico.

BLANQUEAMIENTO EXTERNO

Las técnicas actuales de blanqueamiento externo se basan en la utilización de dos productos:

Peróxido de carbamida (en general para tratamientos ambulatorios)

Peróxido de hidrógeno (básicamente para tratamientos en Clínica)

Estos productos son capaces de desprender moléculas de H²O² y “filtrarse” a través del esmalte de los dientes por los túbulos dentinarios. Recordemos que existen aproximadamente 15000 túbulos dentinarios/mm², depende de la zona del esmalte. Así la dentina que da color a los dientes sufre un proceso de oxidación que se traduce en un blanqueamiento de los tejidos dentarios.


Actualmente se está ensayando el blanqueamiento mediante ozono. El proceso tiene un mecanismo de acción similar a los peróxidos citados, una oxidación de los tejidos dentarios internos mediante un aporte forzado de oxígeno a los dientes. 

También hay investigaciones de utilizar la tetraciclina ingerida como agente vehículo para productos blanqueadores (dada la afinidad de este antibiótico con los tejidos dentarios).

DOMICILIARIO O AMBULATORIO

Para el blanqueamiento domiciliario, tomamos impresiones de ambos maxilares para confeccionar en el laboratorio dental placas estampadas. Una para los dientes superiores y otra para los dientes inferiores. Son transparentes, no molestan y se puede hablar con ellas puestas.

Se entregan al paciente con un Kit de blanqueamiento que contiene jeringas con el producto blanqueador. Es conveniente conservarlo en la heladera.


Cada noche y durante 20 a 30 días (el tiempo dependerá del producto y concentración del mismo), tras el cepillado de dientes se deposita una pequeña cantidad en la placa, a la altura de cada uno de los dientes a blanquear, y se pone en boca.

A la mañana siguiente se retiran las férulas de boca y se limpian con agua fría para eliminar los restos de producto ya inactivos (la actividad del producto en boca es de unas tres horas). Es normal notar cierta sensibilidad al frío al enjuagarse los dientes.

Transcurrida una semana el paciente acudirá a la consulta para evaluar el color obtenido. Veremos la evolución y aconsejaremos consecuentemente. Lo normal es hacer una revisión por semana.

Hay productos con mayor concentración que son capaces de alcanzar excelentes resultados en dos semanas.

EN CONSULTORIO

Todo el tratamiento dura 1 hora aproximadamente (si se realiza con lámparas de arcada completa que activan el producto en todos los dientes a blanquear al mismo tiempo), con tres ó cuatro  breves pausas para renovar el producto blanqueador que depositamos en los dientes. Hay productos que se activan por una luz halógena de arco de plasma que activa simultáneamente todos los dientes a tratar. Otros se activan con lámpara de diodos. Todo dependerá del fotoiniciador que lleve el producto.

Lámpara fotoactivadora de gel para blanqueamiento externo:


Otros productos se activarán al mezclar la “base” y el “catalizador”. En estos casos no hace falta aporte lumínico de ningún tipo. 

Si para la activación del gel blanqueador se utilizan métodos convencionales mediante lámparas de mano  que iluminan el diente uno a uno el proceso se alarga bastante más tiempo pues debe realizarse diente a diente, renovar el producto y volverlo a aplicar varias veces hasta un total de 5 minutos por diente. El procedimiento suele ser tedioso tanto para el paciente como para el operador.

Paciente con un color base A3:


Luego del tratamiento blanqueador, se pueden apreciar 2 resinas (punteado) que no se blanquean y se deben cambiar por el nuevo color obtenido:


Caso terminado. La paciente bajó 2 tonos, quedando en un A1:


COMBINADO

Aquellos procedimientos que combinan sesiones en clínica con el blanqueamiento domiciliario. Suelen consistir en una ó dos  sesiones clínicas  para proseguir el resto del tratamiento en domicilio durante un breve período de tiempo. Tienen la ventaja respecto al ambulatorio puro de que el paciente en la primera sesión puede ver ya  blanqueamiento en los dientes tratados. 

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA

Mientras más joven sea el diente, éste se blanquea con mayor facilidad debido a la permeabilidad dentinaria, característica de estos dientes.

Debemos considerar el tiempo que ha transcurrido desde que el diente se oscureció, ya que mientras más reciente haya sido la decoloración, más efectivo y rápido se logrará el blanqueamiento.

Las piezas a blanquear van de la 15 a la 25 y de la 35 a la 45, siempre hasta segundo premolar.

Debe realizarse profilaxis previamente sin aplicar pastas fluoradas, utilizando pómez preferentemente.

No realizar fluortopicaciones posteriores ni tratamientos desensibilizantes con productos coloreados. Si procede, recomendar sólo productos transparentes.

Es aconsejable suspender las pastas dentífricas ó enjuagues con flúor 15-30  días antes del blanqueamiento para así optimizar los resultados del tratamiento.

Deben cambiarse antes las obturaciones mal adaptadas y filtradas.

Las coronas, resinas y demás restauraciones no se blanquearán, por lo que será necesario cambiarlas si están dentro del sector blanqueado.

Deberemos dejar transcurrir 1 mes desde el blanqueamiento para poder realizar composites en el paciente, hasta la completa eliminación del producto blanqueador.

Se recomienda evitar durante 1 mes después del blanqueamiento el consumo de bebidas y alimentos que provoquen manchas como el vino tinto, bebidas colas, té y café, ó alimentos ácidos como la piña, el kiwi, y los cítricos. Lo que llamamos Dieta Blanca. En este período el diente es especialmente propenso a “captar” manchas.

La duración del blanqueamiento es de unos 2 años prácticamente sin decaer, depende mucho del cuidado e higiene del paciente. Se requieren recordatorios anuales para mantener el estado de blanqueamiento inicial.

SENSIBILIDAD EN LOS TEJIDOS BLANDOS

Cuando se realiza el blanqueamiento domiciliario con el uso del protector nocturno, debe asegurarse el perfecto adaptado de este a los márgenes gingivales; si el blanqueamiento es realizado en el consultorio, utilizando altas concentraciones de peróxido de hidrógeno, debe realizarse un buen aislamiento absoluto acompañado del uso de un aislante de los tejidos blandos.

SENSIBILIDAD DENTARIA

La sensibilidad dental parece estar relacionada con el paso de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una ligera irritación pulpar, por esta razón, se contraindica el tratamiento en pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada.

El paciente generalmente presenta sensibilidad durante una semana después de haberse realizado el blanqueamiento.

Esto se le atribuye a la desobliteración de los túbulos, a la naturaleza de libertad de difusión del material, más que al bajo pH de la solución.

Debemos realizar fluortopicaciones posteriores al blanqueamiento, recomendar pastas y enjuagues desensibilizantes.

Si hay sensibilidad al frío ó ligeras molestias es recomendable tomar un antinflamatorio recetado por el Odontólogo. Estas molestias son pasajeras.