BIODONTO Uruguay – Cursos 2012, 2º semestre

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Principios del Dr. Millard, como ser un buen cirujano

David Ralph Millard, Jr. (1919-2011) fué uno de los solamente 10 cirujanos nombrado Cirujano Plástico del Milenio, por los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Plásticay quien expresaba por medio de estos principios las líneas a seguir para lograr ser un cirujano cabal.

PRINCIPIOS DE PREPARACIÓN:

1. Correcto orden de prioridades.

2. La aptitud debería determinar la especialización.

3. Movilice las capacidades auxiliares.

4. Reconozca sus limitaciones.

5. Amplíe sus capacidades de hacer lo mejor.

6. Busque dentro de si los deseos del paciente.

7. Tenga un objetivo y un sueño.

8. Conozca el ideal de la belleza normal.

9  Familiarícese con la literatura.

10. Guarde y mantenga un registro exacto.

11. Ayude a la condición física y la comodidad del paciente.

12. No subestime al enemigo.

PRINCIPIOS DE EJECUCIÓN:

13. Diagnosticar antes de tratar.

14. Regrese lo que es normal a la posición normal y manténgalo ahí.

15. Las pérdidas de tejido deben ser substituidas por tejido de la misma clase.

16. Reconstruya por unidades.

17. Haga un plan, un modelo, y un segundo plan (el bote salvavidas).

18. Invoque al enemigo de un escocés (su maestro).

19. Use el tejido de Robin Hood.

20. Considere un donante secundario.

21. Aprenda a controlar la tensión.

22. Perfeccione su arte.

23. Cuando tenga duda, no lo haga.

PRINCIPIOS INNOVACIONALES:

24. Mantenerse con ojo crítico.

25. Evite caer en la rutina.

26. Imaginación provoca innovación.

27. Piense cuando este abajo y convierta un revés en una victoria .

28. Investigue verdades básicas por experimentación de laboratorio.

PRINCIPIOS CONTRIBUCIONALES:

29. Ganar acceso a los problemas de otras especialidades.

30. La enseñanza de nuestra especialidad es nuestro mejor legado.

31. Participe en misiones reconstructivas.

El Clavo de Olor, calmante para el dolor dental?

Es una vieja receta de la abuela, de esas que no fallan, por lo tanto, me puse a investigar para ver si tiene bases científicas comprobables o simplemente es un mito más.

El Clavo de Olor (Eugenia Caryophyllus) pertenece a las familias de las Mirtáceas, y se utilizan sus flores secas y el aceite que se extrae de ellas.


Naturalmente, crece en las tierras ribereñas del Océano Índico y se cultiva en abundancia en Indonesia, Sri Lanka, Madagascar, Tanzania y Brasil.


Sus capullos son recolectados cuando las partes inferiores pasan del verde al púrpura.

Lo que comúnmente llamamos “clavo”, son los botones florales sin abrir de la planta tropical.

Es común que se utilicen como una especia en las comidas, fundamentalmente en los postres, dulces y mermeladas caseras.

Esta planta se encuentra compuesta por un 20% de aceites volátiles, de hecho, si olemos un clavo de olor, el aroma nos va a parecer familiar…

Por qué? El clavo de olor presenta un gran porcentaje de aceite de eugenol.

El eugenol es un líquido oleoso de color amarillo pálido extraído de ciertos aceites esenciales, especialmente del clavo de olor, la nuez moscada, y la canela. Es difícilmente soluble en agua pero si soluble en solventes orgánicos.


En Odontología se utiliza como eugenato de zinc, obtenido al mezclarlo con óxido de zinc. Se utiliza como cemento dental para obturaciones temporales o provisorias y es popularmente conocido por su olor característico que es el clásico “olor a dentista” que tan nervioso pone a algunos de nuestros pacientes…

El eugenol, se ha usado como analgésico, anestésico local, antiinflamatorio y presenta efectos antibacterianos.

La evidencia preliminar indica que un gel de clavo de olor de fabricación casera puede ser tan efectivo como el gel de benzocaína al 20%. La combinación con pasta de óxido de cinc es eficaz para la alveolitis seca (inflamación después de una extracción dental).

Para el caso del dolor dental, las abuelas recomiendan poner un clavo junto al diente que está doliendo, y se mantiene ahí hasta que el dolor desaparezca. Otra opción para aliviar este dolor es poner un poco de aceite de clavo en un trozo de algodón, el cual se colocará junto al diente que está produciendo la molestia. Cuando el dolor de muelas sea recurrente, mientras acude al dentista puede enjuagarse la boca con una infusión de clavo de olor. Llene de agua hirviendo una taza con dos botones florales de clavo y déjela reposar 15 minutos. A continuación, retire el clavo y una vez fría utilícela como colutorio para enjuagarse.

Por supuesto que esto aliviará momentáneamente el dolor, pero solo nos dará un tiempo para concurrir a nuestro Odontólogo de confianza para que nos realice el tratamiento definitivo, pero sí que nos salvará una noche de sueño.

Cuando falla la anestesia al Nervio Dentario Inferior

El fracaso del efecto anestésico es una complicación descrita en la literatura con una incidencia de casos mayor a lo que podríamos pensar.

Son múltiples los factores y causas que nos pueden llevar a resultados poco satisfactorios, siendo el bloqueo del dentario inferior el que muestra los valores más altos, y en las endodoncias y drenajes de accesos los tratamientos donde más falla.

Esta situación clínica se nos da en determinadas circunstancias, que, según los Dres. Gautam Madan, Sonal Madan y Arjun Madan (Journal of the American Dental Association, 2002; 133; 843-846) pueden ser por varias causas que se muestran a continuación:

Anatómicas – Inervación accesoria como puede ser el nervio milohioideo accesorio, ramos cervicales C1 y C2, nervio auriculotemporal, variaciones en el curso del nervio dentario inferior, variaciones en la posición del agujero dentario inferior y de la espina de Spix, nervio dentario inferior bífido.

Patológicas – Trismo, infección, inflamación, cirugía previa.

Farmacológicas – Alcoholismo crónico, drogadicción.

Psicológicas – Temor, ansiedad, aprensión.

Mala técnica – Causa más común, por diferentes motivos:

Insuficiente apertura bucal, el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura máxima el nervio se presiona contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco adecuado para inyectar. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda menos tenso y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errónea de la aguja, es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad del espejo llevado en la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión retromolar.

Apresuramiento, se recomienda esperar de 3 a 5 minutos antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

Si seguimos todos estos pasos correctamente y sigue fallando la anestesia, que técnicas alternativas podemos realizar?

Repetir la anestesia – Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y también trismo. No es muy recomendable repetir la misma técnica, salvo que estemos seguros que fallamos en la anterior.

Técnica de Vazirani/Akinosi – Es la anestesia regional al dentario inferior a boca cerrada. Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con el paciente con la boca cerrada se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Fundamental que se realice test de aspiración y se inyecta un tubo entero. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.


Técnica de Gow-Gates – Es una técnica más compleja pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo mandibular, cara anterior.
Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago (Figura 2).


El operador introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria – La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales para esta técnica, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.



Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz con el bisel mirando hacia ese mismo lado para no lesionar los tejidos paradenciales, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Se inyectan 0,2 ml de anestesia. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares. Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar – Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión del líquido, y muy poco de la solución por sí misma, por eso sería casi lo mismo con solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que penetre ajustadamente nuestra aguja y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea – Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, con el auxilio de radiografías obviamente sería mucho más precisa. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de anestésico. Mediante fresa estéril a velocidad lenta, se perfora la región ósea unos 2 mm por debajo del margen gingival de las piezas adyacentes en la bisectriz de la papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, muy lentamente.
Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.